急性髓系白血病的分子诊断

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急性髓系白血病：（AML）是起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性血液疾病。临床以发热、感染、贫血、出血和脏器的白血病细胞浸润为主要特点。流行病学调查显示，AML是最常见的成人急性白血病，中位发病年龄为60岁，年发生率为3/左右。发达国家的发病率高于发展中国家，西方国家高于东方国家，男性明显高于女性。发病机制（一）化学因素长年接触有机溶剂者，其发生白血病的危险升高。吸烟者患白血病的危险是普通人群的2～3倍。氯霉素、保泰松、乙双吗啉以及抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂等药物使发生白血病的危险性显著增高。（二）物理因素包括X射线、γ射线等电离辐射。（三）生物因素主要是病毒感染和免疫功能异常。病毒感染机体后，作为内源性病毒整合并潜伏至宿主细胞内，可在某些理化因素作用下被激活表达从而诱发白血病；也可作为外源性病毒由外界以横向方式传播感染，直接致病。临床症状和体征：由于骨髓内白血病细胞大量增生聚集、正常全血细胞减少，同时白血病细胞浸润多种组织、器官所致。患者会出现发热、贫血、出血或白细胞淤滞等症状。诊疗常规（一）常规检查1．血象大多数患者白细胞增多，有不同程度的正细胞正色素性贫血，网织红细胞常减少，可出现少量有核红细胞。血涂片分类中常出现数量不等的原始和幼稚细胞。2．骨髓象是诊断AML必做的检查及主要依据。多数患者骨髓有核细胞增生活跃或极度活跃，以原始和幼稚细胞为主，可见Auer小体，是AML的特征性标志，有独立性诊断意义。骨髓中红系及巨核系受抑，血小板散在少见。3．细胞化学染色临床上主要通过过氧化物酶、糖原染色、碱性磷酸酶和非特异性酯酶等染色方法对白血病进行诊断和鉴别诊断。4．免疫分型对白血病细胞免疫表型进行分析，确定其系列来源，为白血病的分型提供依据。其中干/祖细胞表达CD34、CD、CD38抗原，髓系表达CD33、CD13、CD14、CD15、CD11b及cMPO抗原。M3除CD13和CD33阳性外，还表达CD9和CD68，而HLA-DR阴性。5．细胞遗传学白血病常伴有特异的染色体和基因改变。6．血液生化可出现高尿酸血症、高钠血症伴尿崩、高钙血症、低钾血症、低钠血症伴抗利尿激素升高。7．其他检查采用分子生物学技术检测跟预后相关的新的分子标志物如FLT3、CEBPα、NPM1、MLL等基因突变及BAALC等基因表达等。对“干抽”者应进行骨髓活检。拟肺部感染、浸润等应根据具体情况行X线、CT、MRI、B超等检查。对可能接受异基因造血干细胞移植的患者应行HLA配型，对MDS继发AML或预后差核型的患者，如无合适的同胞供者，应尽早寻找非血缘供者。分子诊断近年临床研究表明，大部分白血病存在某些染色体易位，易位会产生新的融合基因，白血病的基因变异往往同时伴有特征性的形态学异常和独特的临床特点，与临床诊断、治疗的关系非常密切。因此分子生物学诊断对AML的诊断、分型、治疗选择、危险分级及预后都有重要的意义。（一）筛查筛查白血病常见融合基因可以为白血病新分类提供简单、快速而可靠的分子遗传学依据，并在白血病MICM分型、危险度分组和微小残留病（MRD）检测中有着重要的意义。常见的AML基因突变筛查：CEBPA、DNMT3A、FLT3-ITD/TKD、IDH1、IDH2、KIT、KRAS、NPM1、NRAS、TET2、WT1。新的AML融合基因筛查：AML1-EAP、AML1-ETO、AML1-MDS1、CBFβ-MYH11、DEK-CAN、NPM-ALK、NPM-MLF1、NPMRARA、PLZF-RARA、PML-RARA、SET-CAN、TELABL1、TLS-ERG。（二）诊断早发现、早诊断、早治疗是提高患者生存率的关键。AML早期无特异性的表现，一般因血象异常进一步检查而确诊。分子生物学检查可评估预后，并对治疗方案的选择及治疗后效果起到重要的作用。1、融合基因及重排的检测（1）BCR-ABL融合基因此基因见于95%的慢性粒细胞白血病（CML）、25%～40%的成人急性淋巴细胞白血病（ALL）和4%～6%的儿童ALL。费城染色体（Ph染色体）即为此融合基因的一种，是CML的重要标志，ALL患者如出现Ph阳性则提示预后较差。BCR-ABL融合基因常用荧光原位杂交（FISH）和荧光定量聚合酶链式反应（FQPCR）进行检测。（2）PML-RARα融合基因此基因见于急性早幼粒细胞白血病（APL），常用的检测方法为FISH、FQPCR、实时PCR（RT-PCR）。（3）Ig/TCR基因重排IgH、TCRδ、TCRγ、TCRβ是ALL常见的基因重排，急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者发生率依次为95%、94%、55%、33%，急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）患者发生率依次为14%、68%、91%、89%。不同患者基因重排序列不同，可作为分子标志用于分型诊断。主要的检测方法有PCR。2.基因突变及异常表达的检测（1）C-KIT基因突变此基因突变常出现于核心结合因子相关的急性髓性白血病（AML）（CBF-AML）中，是其预后的重要指标，也是药物治疗的重要靶点。可用多种方法进行检测，DNA测序为最直接和最准确的方法。（2）NPM基因突变此基因突变见于AML的多种亚型，可作为无染色体易位的AML标志。常用PCR、基因测序等方法进行检测。（3）NOTCH1基因突变此基因突变存在于50%的T-ALL患者中，也是T-ALL最常见的活化癌基因，有次基因突变的成人T-ALL患者预后较差。常用PCR和直接测序法进行检测。（4）FLT3基因突变此基因突变是AML中最普遍的突变靶基因，60岁以下患者中有此基因突变则预后较差。此基因突变也是治疗的靶点。可用毛细管电泳（CE）、PCR、高分辨率溶解曲线（HRM）、直接测序、变性聚丙烯酰胺凝胶电泳（PAGE）等方法进行检测。（5）N-RAS基因突变此基因突变存在于11%～30%的AML患者中，在骨髓异常综合征（MDS）患者中出现率为20%～30%，而MDS发展为急性白血病后此基因突变率高达50%～60%。常用PCR和荧光原位杂交等进行检测。（6）HOX11基因表达异常此表达异常见于7%的T-ALL患者，有此表达异常的患者化疗效果好，预后亦较其他T-ALL患者好。可通过荧光定量PCR检测表达产物水平。（7）WT1基因表达异常多数白血病患者均有此表达异常，其表达及表达水平是急性白血病独立的预后因子，也是不伴有特异性分子异常的AML微小残留白血病（MRD）的理想检测指标。大部分白血病都存在染色体易位，染色体易位是其诊断的重要指标。白血病分子诊断已广泛应用于白血病的临床诊断中，不仅具有特异性强、快速的优势，更可从病因上进行明确诊断，并进行分型，同时通过检测相关突变位点或表达产物可为治疗、预后及治疗效果提供参考。因为学习所以进步往期精彩内容HPV分子检测详解引物设计的一般原则乙肝两对半、乙肝病毒核酸之间的详解荧光定量PCR的扩增曲线为什么呈“S”型？PCR扩增中的TaqDNA聚合酶、UNG酶你了解过吗？PCR医学检验

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