临床血液检验人之成长4
主编：
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液科实验室
张丽霞和王宏，南京医院，医院医学检验学部
总审：
张建富，南京医院，江苏省人民血液科实验室
秘书：
张姝，医院独墅湖院区
郑潇寒，南京医院，医院检验科
病史简介
患者，男，67岁，乏力不适1月就诊，贫血貌，有甲肝病史。血常规结果及具体分类见报告。
散点图及外周血细胞形态
(点击空白处查看答案)
▼
(点击空白处查看答案)
▼
(点击空白处查看答案)
▼
(点击空白处查看答案)
▼
(点击空白处查看答案)
▼
(点击空白处查看答案)
▼
老师们的讨论
张悦-医院：
各位老师好。今日病例患者老年，外周血三系下降。涂片可见有核红，红细胞大小不一，多形性。粒系有病态造血分叶不良和颗粒减少。有原始细胞。可能为MDS。建议骨穿，不排除AL。
张洁-医院：
今日病例：老年男性，乏力一月，病史不长，WDF通道淋巴区域往上，提示异常/异型淋巴/原始细胞，WNR通道提示有有核红，外周血三系减低，外周血涂片：粒细胞分叶不良，类P-H畸形，偶见原始细胞，综合考虑MDS。
郑潇寒-医院：
各位老师中午好。今日病例：老年男性，大细胞不均一性贫血，全血细胞减少。血球仪图形：WDF散点图淋巴细胞区似向下扩展，可能是有核红细胞，WNR通道也确实有NRBC散点。WDF通道还可见少量计入淋巴细胞的散点落在“异常/异型淋巴细胞”区，单核细胞区似向上扩展，均应警惕为异常细胞。血涂片：红细胞大小不均，部分形态异常，可见有核红细胞。粒细胞可见颗粒增粗、颗粒减少和分叶过少，并有原始细胞。综上，个人考虑为骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB），但急性髓系白血病也不能排除，不知分类或个白细胞时原始细胞的比例如何。建议骨髓（含细胞化学染色）、免疫分型、染色体及分子生物学等检查。
何勇-医院：
各位老师中午好，今日病例个人考虑思路：从数值上看。患者三系减少，大细胞性贫血，网织红偏高。WDF通道提示，在淋巴单核区域上方有散点出显，报警提示有异淋或是原幼细胞。WNR通道提示有有核红，从这可以初步排除三系减少不是再障引起。初步怀疑巨幼贫?感染？MDS?急白？此时应进行推片镜检。镜下可见原始粒细胞，多分叶粒细胞，假P-H核畸型。部分中性粒颗粒缺失。
从外周血细胞形态看和原始细胞比例看，初步考虑患者是MDS。至于是MDS哪一型，看原始细胞胞比例，有无环铁等。建议进行骨穿、铁染色、基因、染色体等相关检查，进一步明确诊断。如果骨髓里原始细胞大于20%了，可诊断为AML。
黄兴琴-医院：
今日病例，患者老年男性，乏力1月就诊，病史而言，不算长，根据仅有的病史得知患者进展缓慢，临床症状不突出，血常规提示全血细胞减少，MCV略偏大，机器分类淋巴和单核高，结合散点WDF通道异常淋巴和原幼细胞区域异常，说明有可能存在原始幼稚细胞，WNR通道提示有核红细胞。此报警提示需要镜检了解细胞情况，外周图片所示：可见原始细胞，幼粒，粒细胞可见类P-H样畸形，核固缩，胞浆中颗粒减少或缺如等病态，可见幼红，建议骨髓穿刺，
综上：1、如果外周血原始2%-19%或骨髓原始细胞5%-19%之间，考虑MDS-EB，2、如果两次计数外周血原始细胞≥1%，＜2%，骨髓＜5%，考虑MDS-U，3、如果外周血或骨髓原始细胞≥20%，pox阳性，考虑AML。因此，结合病史，目测原始细胞比例，MDS-EB可能最大。建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
专家点评
张丽霞老师：
周日的病例：
（1）诊断：MDS-EB-1。
（2）三系减少，可见于AML、再障、MDS、巨幼贫和放化疗患者等，血常规报告不复片可能完全一样（数值），有形态分析则可能完全不同，本例各位老师根据形态分析基本锁定方向。
（3）白细胞低，原始细胞比率低，工作中有漏检风险，可结合仪器散点图，报警提示，以及其他异常形态变化提示仔细复片，如本例报警有原始细胞，大细胞贫血，可见细胞核发育不良，有核红等异常，要引起警惕。原始细胞是质的变化，既不能冒进也不能漏诊。
（4）本例可见PLT-F散点图上细胞体积大荧光强度强的散点增多，IPF%增高，符合本例大血小板改变特点。
（5）PLT-F通道可排除红细胞碎片和大血小板的干扰，对于血液病患者，血小板值会直接影响临床的治疗决策，除了假性减低，血小板假性增高也是大家要警惕的问题，有疑问一定要用光学法如网织红通道或者PLT-F通道复查，最近我们碰到多例这方面的问题，在这里提醒大家。
王蓉老师：
本次病例讨论患者最终诊断为MDS-EB-1。各位老师均给出了非常正确的答案。1.回顾病史，患者为老年男性，查血常规示三系减少，红细胞体积偏大，分布宽度增高。看到这样的血常规报告一般我们会考虑巨幼细胞性贫血或者MDS。2.这样的血常规报告同时也触发了复片规则。我们再回到细胞形态，血涂片不仅能看到原始细胞，还可以看到病态粒系，有核红细胞。关于各类病态造血详见公众
转载请注明：http://www.0312buy.com/jbzl/22986.html
