病例分享探界middot膀礴聚ld

编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发！年7月27日至7月31日，为您带来东区3组的精彩对决。今日展示医院刘春辉老师的病例，文末附投票入口，欢迎您投出宝贵的一票。

病例分享

病史资料：

祁XX，男性，59岁

年11月因“血尿10天”入住我院。

现病史：患者10天前无明显诱因下出现肉眼血尿，为全程血尿，无尿频、尿急、尿痛；无寒战高热，无恶心呕吐，无胸闷气喘，无腹痛腹胀等不适。5医院就诊，查腹盆部CT示：右输尿管下段占位。医院就诊，查彩超示：右肾盂积水；右侧输尿管上段扩张（中下段梗阻可能）。医院进一步治疗。今来我院门诊就诊，门诊拟“右输尿管占位”收住入院。病程中，患者一般精神可，饮食睡眠可，大便正常，近期无体重明显改变。

既往史：无特殊

辅助检查：

血细胞分析：WBC9.55×/L，Hbg/L，PLT×/L生化：葡萄糖6.31mmol/L，尿素6.5mmol/L，肌酐82umol/L尿常规：隐血3+，白细胞1+，酮体1+胸腹盆腔CT平扫+增强+腹部CTU（年11月）示：

1.右侧输尿管中段占位并全程输尿管及右侧肾盂肾盏扩张积水；

2.双肾周渗出；右肾下极微小囊肿；

3.膀胱后壁局部稍增厚；

4.前列腺钙化灶；

5.主动脉粥样硬化。

尿脱落细胞学：未见恶性肿瘤细胞

入院诊断：

右输尿管占位：输尿管癌？

右肾盂积水

2型糖尿病

手术方案：

保肾手术？

根治性肾输尿管切除术？

淋巴结清扫？

保肾手术适应证：①对有双肾但为低危UTUC的患者，可以行保肾手术治疗。同时需满足以下条件：单个肿瘤，肿瘤＜２cm，尿脱落细胞学报告为低级别UC，影像学上没有浸润性病变的证据，患者理解并同意接受密切随访。②对孤立肾或肾功能受损患者，如果不影响肿瘤控制，可以行保肾手术。

根治性肾输尿管切除术：无论肿瘤位置，开放肾输尿管切除术加膀胱袖状切除都是高危UTUC的标准治疗。适应症包括：影像学可疑为浸润性UTUC；尿脱落细胞学发现高级别肿瘤；多发肿瘤；非浸润性肿瘤但较大（＞２cm）

淋巴结清扫：淋巴引流的解剖范围尚未明确。淋巴结清扫是否获益并无一致性结论。

低危：单发病灶、肿瘤＜２cm、尿脱落细胞学发现低级别尿路上皮细胞癌，CTU表现为非侵袭性肿瘤

高危：并发肾积水、多发病灶、肿瘤＞2cm、尿脱落细胞学发现高级别UC、输尿管镜活检为高级别UC、有因膀胱癌行根治性膀胱切除术、CTU表现为侵袭性肿瘤和存在变异病理类型。

年11月于我院行机器人辅助腹腔镜下右侧半尿路切除术术后病理：

肿瘤位置：输尿管中段；

肿瘤大小:范围约2cm×1.7cm；

组织学类型：浸润性尿路上皮癌；

相关的尿路上皮病变:尿路上皮原位癌；

组织学分级：高级别；

肿瘤播散：肿瘤侵犯输尿管周围脂肪；

切缘:环周切缘见癌累及；下切缘未见肿瘤累及；

淋巴管血管侵犯:未见明确脉管内瘤栓；

区域淋巴结：未送检；

额外病理发现：（右髂血管旁结节切除标本）：见癌累及。

诊断：

右输尿管高级别尿路上皮癌（T3NxM0）2型糖尿病

术后复查：

肾功能（术后第1天）：尿素5.0umol/L，肌酐umol/L肾功能（术后第6天）：尿素9.4umol/L，肌酐89umol/L

下一步治疗方案：

术后膀胱灌注能降低膀胱肿瘤复发风险全身化疗：研究有限，证据等级受限；铂类为基础的化疗可以改善患者总生存率和无病生存率。放疗：不推荐

年3月因“左颈部包块2周”再次来院

男性肿瘤标志物：CEA8.65ng/ml，CAU/ml，CA.4U/ml，CYFRA21-17.9ng/ml。

肾功能：尿素5.0mmol/L，肌酐93umol/L

PET-CT示：左侧颈部、左侧锁骨区、左侧腋窝及腹膜后淋巴结，FDG代谢增高，考虑多发转移。

-03-27PET-CT

患者诊断：

输尿管癌术后多发转移2型糖尿病下一步治疗：

化疗？

免疫治疗？

化疗+免疫治疗？

IMvigor研究

研究设计：

PFS（ITT人群A组vsC组）——标准化疗基础上联合atezo延长PFS至8.2个月无论是否联合标准化疗，一线使用atezo的患者os均可延长至16个月左右

安全性（AESIs提示潜在的免疫相关病因学）

ECOG：1分

甲状腺功能：无异常

皮质醇节律：无异常

予患者吉西他滨+奥沙利铂+替雷丽珠单抗治疗；-04-01开始，给药周期21天

2次给药后患者无不良反应，医院继续用药

-05-26医院复查胸部+腹部增强CT：腹膜后稍大淋巴结

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投票时间：7月27日0：00—7月28日12：00

编辑：榭小仙

审核：郭涛

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