血液系统疾病

血液系统疾病

血液系统包括造血组织和血液，胚胎期(卵黄囊)胎儿期(肝脾)出生后(骨髓)血细胞生成需要造血干细胞(HSCCD34)造血微环境(造血组织中的非造血细胞成分如微血管系统神经成分网状细胞基质及其他结缔组织)和正负调控因子(正调控有EPO集落刺激因子CSFIL-3;负调控有TNFα和γ干扰素)。红细胞RBC4-5.5/3.5-5×10^12个/L，白细胞WBC4～10×10^9个/L，血小板PLT～×10^9个/L，网织红细胞Ret成人0.5-1.5%儿童2-6%。

贫血:人体外周血红细胞容量减少低于正常范围下限不能运输足够的氧至组织而产生的综合征，成年男Hb＜g/l女＜孕妇＜，(转铁蛋白缺乏症也为小细胞低色素性贫血)。

①红细胞生成减少性贫血:造血干细胞异常造血调节异常造血原料不足或利用障碍(蛋白脂类维生素微量元素);②失血性贫血;③红细胞破坏过多性贫血。乏力头痛头晕皮肤黏膜苍白运动时气短心悸，可影响全身及神经皮肤黏膜呼吸循环消化泌尿内分泌免疫系统，现病史既往史家族史营养史月经生育史危险因素暴露史全面体检，①血常规检查:红细胞参数(MCVMCHCMCH反映大小及Hb)网织红计数(骨髓红系增生情况)外周血涂片(数量及形态)②骨髓检查:骨髓细胞涂片分类与骨髓活检(结构成分比例形态)③贫血发病机制检查，对症治疗对因治疗。

2.缺铁性贫血IDA:机体对铁供给失衡体内贮存铁(铁蛋白含铁血黄素→贮存于肝脾骨髓)耗尽红细胞内铁缺乏导致的小细胞低色素(血红素)性贫血，铁主要吸收部位在十二指肠和空肠上段(胃大部切除术使胃酸减少食物过快进入肠腔铁吸收减少，食物中为三价铁在酸性环境或还原剂作用下还原为二价在血中三价红细胞中二价，每日需摄入1-1.5mg孕乳妇2-4mg)。需铁量增加而铁摄入量不足铁吸收障碍(胃肠道功能紊乱)铁丢失过多(失血或消耗性疾病)。①缺铁原发病②贫血表现:乏力疲倦头晕眼花心悸气短③组织缺铁表现:精神行为异常异食癖体力下降易感染皮肤毛发干燥儿童发育迟缓智力低下口腔炎匙状甲，①血象:小细胞低色素性贫血MCV＜80MCH＜27MCHC＜32%红细胞体积小中央淡染区扩大②骨髓象:红系增生活跃核老浆幼③铁代谢:血清铁↓(＜8.95μmol/L)总铁结合力↑(＞64.44)转铁蛋白饱和度↓(＜15%)血清铁蛋白↓(12μg/L)④红细胞卟啉:↑⑤血清转铁蛋白受体sTfR:↑(＞2.25μg/ml可诊断缺铁)(反映缺铁性红细胞生成的最佳指标)，①贮存铁耗尽ID:血清铁蛋白↓(＜12μg/L)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失且铁粒幼细胞↓(＜15%)血红蛋白及血清铁正常;②红细胞内铁缺乏IDE:血清铁蛋白↓(＜12μg/L)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失且铁粒幼细胞↓(＜15%)转铁蛋白饱和度↓(＜15%)游离原卟啉FEP与HB比值＞4.5μg/L血红蛋白尚正常;③缺铁性贫血IDA:血清铁蛋白↓(＜12μg/L)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失且铁粒幼细胞↓(＜15%)转铁蛋白饱和度↓(＜15%)游离原卟啉FEP与HB比值＞4.5μg/L小细胞低色素性贫血的指标(男女妊娠妇女HB和MCVMCHMCHC)，病因诊断，与多重小细胞性贫血鉴别:①铁粒幼细胞贫血:铁利用障碍(贮铁↑铁粒幼细胞↑且出现环形铁粒幼细胞血清铁和铁饱和度↑)②珠蛋白生成障碍性贫血:地中海贫血靶形红细胞(贮铁↑血清铁和铁饱和度↑)③慢性病性贫血:感染肿瘤慢性炎症(贮铁↑血清铁和铁饱和度总铁结合力↓)④转铁蛋白缺乏症:血清铁总铁结合力贮铁↓，根除病因(出血月经肿瘤饮食寄生虫感染)补铁治疗:首选餐后口服(鱼肉维C促进铁吸收，谷类乳类茶抑制铁吸收)，不能口服者肌肉注射。有效的表现为先是外周血网织红↑高峰在服药后5-10d2周后Hb浓度↑2个月左右恢复正常再持续服药4-6个月至铁蛋白正常后方可停药。

3.再生障碍性贫血AA:骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下全血细胞减少及所致的贫血出血感染(上呼吸道感染常见)综合征，重型SAA(起病急进展快症状严重贫血进行性加重感染高热持续时间长有严重的内脏出血)非重型NSAA。不明可能与病毒(肝炎)感染造血干细胞缺陷骨髓脂肪化有关，①血象:全血细胞减少但形态正常网织红减少淋巴细胞比例增高②骨髓象:增生减低造血组织减少脂肪和非造血组织增多骨髓铁染色示贮铁增多，①全血细胞减少网织红减少淋巴细胞比例增高②一般无肝脾大③骨髓多部位增生减低造血细胞减少非造血细胞比例增高骨髓小粒空虚④除外其他引起全血细胞减少的疾病一般贫血治疗无效，①SAA-I:发病急贫血进行性加重严重感染出血骨髓增生广泛重度减低血象符合2项:Ret绝对值＜15×10^9中性粒＜0.5×10^9血小板＜20×10^9;②不符合则为NSAA若病情恶化则为SAA-II，①与PNH:血红蛋白尿CD55和59减低;②骨髓增生异常综合征MDS:MDS病态造血CD34表达增多染色体核型异常;③自身免疫介导的全血细胞减少:自身抗体;④AL:原始细胞明显增多可有基因异常，①支持治疗:保护措施(预防感染避免出血)对症治疗(纠正贫血-输血控制出血-促凝药输血小板纠正凝血因子控制感染-抗生素去铁治疗护肝治疗);②针对发病机制的治疗:免疫抑制治疗(环孢素)促造血治疗(雄激素造血生长因子)造血干细胞移植。

4.溶血性贫血HA:溶血超过骨髓代偿能力引起的贫血，溶血:红细胞遭到破坏寿命缩短，溶血状态:溶血发生而骨髓能够代偿。[发病机制]①红细胞破坏增加:血管内溶血:血红蛋白血症血红蛋白尿→快速血管内溶血(铁→含铁血黄素由尿排出→慢性血管内溶血)血管外溶血:肝脾原位溶血:骨髓内的幼红细胞在释入血液循环前已在骨髓破坏可伴黄疸也叫无效性红细胞生成→巨幼贫②红系代偿增生:外周血网织红↑血涂片有核红细胞↑骨髓增生活跃红系比例增高红细胞内可有核碎片如Cabot环和Howell-Jolly小体，急性HA多为血管内:严重的腰背四肢酸痛头痛呕吐寒战高热黄疸面色苍白血红蛋白尿甚至周围循环和急性肾功能衰竭慢性多为血管外:贫血黄疸脾大长期高胆红素血症可胆石症肝功能损害，红细胞破坏增加的检查红系代偿性增生的检查红细胞自身缺陷和外部异常的检查

病因治疗对症治疗:输红细胞纠正急性肾衰和电解质紊乱抗休克抗血栓形成补充造血原料。

(1)自身免疫性溶血性贫血AIHA:『温抗体型』抗体主要为IgG其次C3吸附于红细胞表面37℃最活跃不完全抗体血管外溶血(继发性病因:淋巴细胞增殖性疾病自身免疫性疾病病毒感染药物如青霉素头孢菌素)，贫血黄疸脾大长期高胆红素血症可胆石症肝功能损害可并发血栓栓塞以抗磷脂抗体阳性多见Evans综合征(合并血小板减少)，正细胞正色素性贫血外周血网织红↑血涂片有核红细胞↑红细胞可呈球形骨髓增生活跃以幼红细胞增生为主;Coombs抗人球蛋白试验:直接抗人球蛋白试验DAT阳性，临床表现实验室检查依据DAT阳性冷凝集素效价在正常范围内近4个月无输血和特殊用药史，病因治疗控制溶血发作:①GC为首选②脾切除(GC4周无效时泼尼松维持量＞10mg/d有激素应用禁忌症或不能耐受)③利妥昔单抗(为针对B细胞表面CD20的单克隆抗体用于脾切除无效);其他免疫抑制剂如环磷酰胺与激素同用;输血用洗涤红细胞且慢速。『冷抗体型』①冷凝集素综合征CAS:多继发于感染性疾病抗体为IgM完全抗体血管内溶血，临床表现为末梢部位发绀受暖后消失贫血血红蛋白尿，冷凝集素试验阳性，②阵发性冷性血红蛋白尿PCH:继发于梅毒或病毒感染IgG双相溶血素冷时吸附于红细胞复温时血管内溶血表现为遇冷后血红蛋白尿伴发热腰痛恶心呕吐等，冷热溶血试验(D-L试验)阳性。病因治疗对症治疗:保暖利妥昔单抗。

(2)阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH:后天获得性的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血，以血管内溶血性贫血血栓形成骨髓衰竭为临床表现，间歇发作的睡眠后血红蛋白尿①贫血(甚至AA和缺铁)②晨起血红蛋白尿(酱油色乏力胸骨后腰背疼发热)③血细胞减少④血栓形成⑤平滑肌功能障碍(腹痛食管痉挛吞咽困难勃起功能障碍)，①流式细胞术检测CD55和CD59下降②流式细胞术检测嗜水气单胞菌溶素变异体FLAER阴性③Ham酸溶血试验蔗糖溶血试验蛇毒因子溶血试验微量补体敏感试验均阳性，临床表现＋至少一项:①Ham酸溶血试验蔗糖溶血试验蛇毒因子溶血试验尿潜血试验→满足两项以上阳性/一项但有下列一项:两次以上阳性有其他溶血证据或肯定的血红蛋白尿能除外其他溶血性疾病;②流式细胞术CD55和CD59阴性的中性粒或红细胞＞10%或FLAER阴性细胞＞1%，对症治疗:输血雄激素(刺激造血)铁剂(缺铁时);控制溶血发作:GCNaHCO3(碱化血液尿液)抗氧化物(保护细胞膜)抗C5单克隆抗体(减轻溶血和血栓形成)抗凝治疗异基因造血干细胞移植。

(3)遗传性球形细胞增多症HS→渗透脆性增加(自幼发生贫血间歇性黄疸和脾大，最有价值治疗为脾切除)，镰刀型细胞贫血症→溶血。红细胞G-6-PD缺乏症可因药物(抗疟药如伯氨喹奎宁解热镇痛药呋喃唑酮磺胺类酮类砜类)和蚕豆病(急性血管内溶血)。血红蛋白病(珠蛋白生成障碍性贫血)。

5.白血病:造血干细胞恶性克隆使正常造血受抑制并浸润其他器官组织，急性白血病AL细胞为原始细胞及早期幼稚细胞可分为急性淋巴细胞白血病ALL和急性髓系白血病AML;慢性白血病CL细胞为成熟幼稚细胞和成熟细胞分为CLL和CML。『AL』AML的M3型为急性早幼粒细胞白血病APL:t(15;17)(q22;q12)有嗜天青颗粒治疗效果最好。贫血出血感染浸润(肝脾淋巴结肿大骨骼关节疼痛:胸骨下段压痛眼部绿色瘤牙龈增生肿胀皮肤蓝灰色斑丘疹CNS头痛呕吐昏迷一侧睾丸无痛性肿大)，①血象:可见原始细胞和幼稚细胞正细胞性贫血白细胞增多(＞10*10^9为白细胞增多性白血病＜1*10^9为白细胞不增多性白血病);②骨髓象:有核细胞显著增生以原始细胞为主原始细胞≥骨髓有核细胞ANC的30%(FAB)或20%(WHO)或原始细胞比例＜20%但有基因异常为AML;③细胞化学:急淋白血病与糖原染色PAS反应阳性为成块或粗颗粒状与髓过氧化物酶MPO和非特异性酯酶NSE反应阴性;急单白血病与NSE反应阳性;④免疫学检查:B系(CD19)T系(CD3CD7)髓系(CD33CD13CD);⑤血液生化:尿酸增高LDH升高;CNSL时脑脊液压力和蛋白白细胞增高糖定量减少，①骨髓增生异常综合征:病态造血骨髓中原始细胞＜20%;②感染引起白细胞异常:与原始细胞形态不同病程短;③巨幼贫:原始细胞不增多叶酸VitB12有效(牛肉样舌消化道症状和神经系统症状明显重者全血细胞减少红细胞大小不等核幼浆老粒细胞巨核细胞体积增大分叶过多骨髓铁染色增多)，①ALL分型:L1为原始和幼淋巴细胞以小细胞为主(直径≤12μm);L2为以大细胞为主;L3也叫Burkitt型为以大细胞为主大小一致细胞内有明显空泡胞质噬碱性染色深，②AML分型:M0急性髓细胞白血病未分化型→骨髓原始细胞＞30%电镜下MPO阳性;M1急性粒细胞白血病未分化型→原始粒细胞＞骨髓非红系有核细胞NEC的90%;M2急性粒细胞白血病部分分化型→30%-90%但单核细胞＜20%;M3急性早幼粒细胞白血病→颗粒增多的早幼粒细胞在NEC中≥30%容易发生DIC;M4急性粒单核细胞白血病→骨髓原始细胞＞NEC的30%且各阶段单核细胞≥20%;M5急性单核细胞白血病→骨髓中原始单核＋幼稚单核＞NEC的30%;M6红白血病→骨髓幼红细胞≥50%原始细胞≥NEC的30%;M7急性巨核细胞白血病→骨髓中原始巨核细胞≥30%血小板抗原阳性血小板过氧化酶阳性。①紧急处理高白细胞血症(＞×10^9为白细胞瘀滞):表现为呼吸困难低氧血症反应迟钝言语不清颅内出血等使用血细胞分离机并水化和化疗预防白细胞溶解导致高尿酸血症酸中毒电解质紊乱凝血异常等;②预防感染成分输血防治高尿酸血症肾病维持营养;③抗白血病治疗(诱导缓解目标为完全缓解CR→白血病症状体征均消失外周血无白血病细胞无髓外白血病骨髓三系造血恢复原始细胞＜5%):ALL:诱导缓解治疗(VP方案为基本方案→长春新碱＋泼尼松;长春新碱VCR可导致末梢神经炎和便秘);缓解后治疗(强化巩固:化疗和干细胞移植HSCT适用于→复发难治ALLCR2期ALLCR1期高危ALL基因重排阳性者;维持治疗:口服6-MP和甲氨蝶呤);中枢神经系统白血病CNSL(颅脊椎照射鞘内注射化疗高剂量全身化疗);睾丸白血病(双侧照射全身化疗)，AML:诱导缓解治疗(APL用全反式维A酸＋亚砷酸＋蒽环类药物;非APL用3+7方案→蒽环类药物＋Ara-C，最常用为IA去甲氧柔红霉素和DA→DNR方案)。『CML』慢性髓系白血病简称慢粒外周血粒细胞显著增多可找到Ph染色体和或BCR-ABL融合基因，①慢性期CP:1-4年乏力低热发汗等代谢亢进症状脾大左上腹坠胀感(血象:白细胞尤其是中性粒显著增多嗜酸嗜碱增多中幼晚幼多原始细胞＜10%;骨髓象:增生活跃;中性粒细胞碱性磷酸酶NAP活性降低或阴性;Ph染色体9号染色体ABL与22号染色体BCR融合)尿酸增高②加速期AP:数月至数年发热虚弱进行性体重下降贫血出血(原始细胞≥10%血小板减少出现新的染色体异常)③急变期BC:原始细胞＞20%髓外原始细胞浸润。持续性白细胞升高血象骨髓象改变脾大Ph染色体与BCR-ABL融合，①类白血病反应:并发于严重感染或恶性肿瘤粒细胞胞质中有中毒颗粒和空泡嗜酸嗜碱不增多NAP强阳性;②骨髓纤维化:白细胞增多程度比CML低NAP阳性红细胞泪滴状骨髓活检网状纤维染色阳性，①高白细胞血症处理②酪氨酸激酶抑制剂TKI(替尼抑制BCR-ABL阳性细胞增殖)③干扰素IFN-α④羟基脲(化疗药)⑤异基因造血干细胞移植。

6.多发性骨髓瘤MM:是浆细胞病的一种(克隆性浆细胞或产生免疫球蛋白的B细胞过度增殖导致血液或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段)。骨痛(腰骶部因成破骨细胞活性失衡)贫血(抑制造血)肾功能损害感染高钙血症(食欲缺乏呕吐乏力意识模糊多尿便秘因溶骨)出血高黏滞综合征(头晕眼花耳鸣意识障碍充血性心衰昏迷)淀粉样变性(舌腮腺心脏肿大扩大腹泻便秘)神经系统损害(肌肉无力肢体麻木)髓外浸润(肝脾淋巴结肾)。血象:正细胞正色素性贫血红细胞缗钱状;骨髓象:浆细胞增生大小不一成堆出现;血清中出现M蛋白正常免疫球蛋白减少血清蛋白电泳可见染色浓而密集单峰突起窄而高的M蛋白峰;尿液蛋白尿血尿管型尿本周蛋白(从肾排出来的轻链);血液学检查:血钙↑磷↑β2微球蛋白↑血清总蛋白↑CRP:严重程度乳酸脱氢酶LDH:活动性相关反映肿瘤负荷。反应性浆细胞增多症:慢性炎症等引起不超过15%且形态正常无M蛋白，硼替佐米来那度胺地塞米松干细胞移植，对症治疗。

7.出血性疾病:

出血性疾病分类:①血管壁异常:先天性获得性;②血小板异常:数量异常质量异常;③凝血异常:先天性获得性;④抗凝及纤维蛋白溶解异常;⑤复合性止血机制异常。出血性疾病的治疗:①病因防治:防治基础疾病避免接触使用可加重出血的物质及药物(抗血小板抗凝药)，②止血治疗:补充血小板和相关凝血因子止血药物(缩血管改善通透性→卡巴克络凝血相关成分所需物质→VitK抗纤溶药物→氨基己酸促止血因子释放→去氨加压素重组活化因子VII局部止血药物→凝血酶)促血小板生成药物局部加压包扎固定结扎血管，③免疫治疗血浆置换手术治疗中医中药基因治疗。

8.原发性免疫性血小板减少ITP:体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和生成受抑导致血小板减少，反复皮肤黏膜出血乏力外伤止血不易，皮肤紫癜瘀斑且四肢远端多见黏膜出血，①血常规:血小板计数减少体积偏大②骨髓象:巨核细胞增多体积小成熟障碍胞质内颗粒减少幼稚巨核细胞增加③出凝血及血小板功能:凝血功能正常出血时间延长血块收缩不良束臂试验阳性血小板功能正常④血清学检查:TPO↑抗血小板自身抗体阳性。至少2次检查血小板计数减少血细胞形态无异常脾不大骨髓检查巨核细胞正常或增多有成熟分为障碍排除其他继发性血小板减少症，注意休息避免外伤情况尚可者不需治疗需随访观察;新诊断病人的一线治疗:GC静脉输注丙种球蛋白;二线:促血小板生成药物(重组人血小板生成素)利妥昔单抗脾切除，急症处理:血小板输注静脉输注丙种球蛋白大剂量甲泼尼龙促血小板生成药物重组人活化因子。

9.淋巴瘤:起源于淋巴结淋巴组织，『霍奇金淋巴瘤HL』发于淋巴结淋巴结进行性肿大病理特征为R-S细胞(巨大双核或多核)存在于不同类型反应性炎症细胞的特征背景中伴有毛细血管增生不同程度的纤维化，结节性淋巴细胞为主型HL(NLPHL)和经典HL(结节硬化型富于淋巴细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型)青年人多发①淋巴结肿大:无痛性颈部或锁骨上②全身症状:发热盗汗瘙痒消瘦③饮酒后淋巴结痛肿大的淋巴结压迫引起症状，病理活检发现RS细胞为HL诊断依据;可有轻中度贫血ESRLDHβ2微球蛋白升高有利于诊断，I期:单个淋巴结区域(I)或局灶性单个结外器官(IE)受侵犯;II期:在膈肌同侧的两组及以上淋巴结受侵犯(IIn)或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结(IIE)受侵犯;III:横膈上下淋巴结区域同时受侵犯(III)可伴有局灶性相关结外器官(IIIE)或脾受侵犯(IIIS)或两者均有(IIIE+S);IV:弥漫性单个或多个结外器官受侵犯或孤立性结外器官受侵犯伴远处淋巴结肿大，全身症状分组:无(不明原因发热＞38℃盗汗半年内体重下降10%以上)者为A组有一项者为B。化疗＋放疗的综合治疗ABVD方案为首选治疗方案(多柔比星博来霉素长春碱达卡巴嗪)。『非霍奇金淋巴瘤NHL』具有不同组织学特点和起病部位早期扩散不是沿淋巴结区依次转移而是跳跃式播散呈多中心发生，弥漫性大B细胞淋巴瘤DLBCL最常见滤泡性淋巴瘤t(14;18)套细胞淋巴瘤t(11;14)EB病毒→Burkitt淋巴瘤t(8;14)都为B细胞来源，惰性淋巴瘤:边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤蕈样肉芽肿，除此之外还有:血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(Coombs阳性)间变性大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，无痛性进行性淋巴结肿大或局部肿块;NHL特点:全身性多样性随年龄增长发病增多且男多于女发展迅速对器官的压迫和浸润更多见且常以高热各器官系统症状为主要临床表现，①血液骨髓:淋巴细胞增多骨髓涂片可见淋巴瘤细胞②化验:ESRLDH与进展和预后相关碱性磷酸酶或血钙升高提示累及骨骼脑脊液蛋白升高提示累及CNS;③影像:B超查浅表淋巴结有丰富血运CT查纵膈肺门腹腔盆腔淋巴结与肝脾PET/CT查淋巴瘤病灶及疗效④病理学检查:选取较大的淋巴结完整取出，无痛性进行性淋巴结肿大做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片，以化疗为主的化放疗结合:CHOP方案为侵袭性NHL标准治疗方案(环磷酰胺多柔比星长春新碱泼尼松);R-CHOP为治疗DLBCL经典方案(化疗前加用利妥昔单抗)还可用生物治疗干细胞移植手术治疗(脾功能亢进切脾)。

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