发现噬血细胞综合征这要从那天的血小板复查
单位：中国医院
导语近期通过复查血小板发现一例疑似噬血细胞综合征(hemophagocyticsyndrome,HPS),又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症(hemophagocyticlymphohistocytosis,HLH)的患者，通过和临床沟通，增进对疾病了解，这是一个很好的案例，现报道如下。
中午11：25分，一同事让我帮忙审核一患者血小板结果，PLT-I：28×/L，PLT-O：×/L，如图1-2。图1患者血常规截图图2患者血常规截图如果仅仅观察血小板数据，的确让人困惑：激光发的结果与阻抗法的结果相差近4倍，并且仪器自动选择了激光法的检测结果，×/L。我仔细查看了直方图和散点图，发现血小板直方图存在明显的异常，尾部明显上翘，说明存在高端干扰,且PLT-O通道散点图存在明显异常，血小板的散点图与y轴交汇处，多出一个明显的异常区域，这种血小板散点图的异常是平时不多见的。因此，建议同事制作血涂片，染色镜检后，再确定血小板的真值。由于惦记着这个病例，下午提前上班找到上午的标本，发现经过两个多小时的静置后，血浆外观浑浊，如下图3。图3患者血常规静置2小时后血浆分层找到同事上午制作的血涂图片，在DI60上阅片，油镜视野下红细胞如图4：每个油镜视野血小板平均2~3个，据此粗略推算血小板数大约25~38×/L，与同事报告35×/L基本吻合。至此，复查血小板结束，已经完美收官。但是异常血小板的直方图、散点图和职业的敏感性提示我，标本的背后一定存在某种端倪。于是登录LIS工作站，详细查看该病人的基本信息和其它检验报告，如图5。图4患者血涂片镜下视野（点击图片可放大）
图5患者生化报告结果（点击图片可放大）
生化结果中，血脂明显升高，甘油三酯TG：6.89mmol/L，乳酸脱氢酶LDH：IU/L,也中度升高，备注中明显标注标本乳糜状态。7月27日纤维蛋白原Fb：0g/L。图6患者生化历次结果血细胞降低、血小板降低、脂血、高脂血、低纤维蛋白？患者是否是噬血细胞综合？对患者加做血清铁蛋白SF，其结果为：ng/ml，这进一步印证了我的判断：这很可能就是噬血细胞综合征患者。
图7患者血清铁结果于是，我迅速与临床医生取得联系，了解到该患者是一名2岁的儿童，曾患急性髓系白血病，进行干细胞移植3个月后，因发热入院，初步诊断为肺部感染。目前病人仍在发热，治疗效果不佳，因呼吸衰竭住进重征监护病房，佩戴呼吸机。经过了解，临床医生对患儿的血脂，近段时间一直处于显著升高的状态，感到十分困惑。了解这些基本的情况后，我结合噬血细胞综合征版的诊断标准[1]，满足以下所述的(一)或(二)中以下8条指标中5条时，任何一项即可诊断。(一)符合HLH的分子学诊断，主要为引起HLH的几种基因突变（略）；
(二)
①√发热：体温38.5℃，持续7d；
②脾大；
③√血细胞减少(外周血2或3系)：Hb90g/LPlt×/L；
④√高三酰甘油血征和(或)低纤维蛋白原血症：TG3mmol/L或高于同年龄的3个标准差，Fb1.5g/L或低于同年龄的3个标准差；
⑤√在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；
⑥√SF≥μg/L；
⑦√NK细胞活性降低或缺如；
⑧可溶性IL-2受体(ScdU/ml)升高。
同医生进行探讨，鉴于，患儿发热大于7天，外周血2系血细胞减少，甘油三酯升高和低纤维蛋白原血症，血清铁蛋白：ng/ml，建议临床医生考虑，患儿可能继发噬血细胞综合征，请他们完善骨髓穿刺和Nk细胞活性检测，临床医生同意了我的建议，并完善了相关的检查。
三天后骨髓报告结果出来，没有发现异常。至此，患儿已经满足噬血细胞综合征诊断标准中的4条，期待的骨髓报告中却没有文字描述发现噬血细胞，这无疑是对我诊断方向的一个沉重打击。是我的诊断思路错啦？还是骨髓中根本没有噬血细胞？抑或有噬血细胞而没有发现？这种种疑问弄昏了我的头脑，但是患儿的血脂明显升高，血清铁蛋白显著升高，外周血两系显著减少，纤维蛋白原结果曾经为0，凭直觉，这些证据都指向噬血细胞综合征。于是，我找到骨髓片，自己在镜下认真查找，功夫不负有心人，在骨髓片中找到两个可疑细胞，但经仔细确认均不是。鉴别要点：当骨髓细胞增生活跃/稍减低，需要看到典型的吞噬细胞（完整的细胞被吞噬，吞噬细胞本身清晰可辨）才能确认，下图第一幅未见吞噬细胞本身的细胞核，第二幅两点均未见；当骨髓增生极度减低，此时大量造血细胞被吞噬细胞，可能已经吞无可吞，那么骨髓中可见大量激活状态的组织细胞，造血细胞极度减少，甚至不可见，该患者不属于此类情况。图8患者骨髓片中的噬血细胞（点击图片可放大）
骨髓穿刺后送检的骨髓片一般有5-7张，那么在其它骨髓片中，是不是还能找到典型的细胞？立即染色仅剩的一张骨髓片，显微镜下寻找不到两分钟，又发现两个疑似噬血细胞，经过上述鉴别要点比对，这两个细胞只能确认为组织细胞，并不能确认嗜血细胞，前者属于正常的细胞代谢，日常工作中我们在骨髓增殖活跃的非恶性疾病中偶见。至此，我们和临床医生沟通了患者的所有检查情况，希望能够进一步排除HLH，临床医生也很困惑一个骨髓移植的患者为什么会出现疑似HLH的现象。图9患者骨髓片中的噬血细胞图10患者骨髓片中的噬血细胞
讨论为了进一步明确患者的诊断，协诊临床制定下一步治疗计划。查阅相关文献，自年[1,2]以来，有越来越多的文献报道了关于同种异体造血干细胞移植（HSCT）术后及自体骨髓细胞移植术后血脂异常是一个常见但却容易被忽视的事件，越来越多的证据表明临床需要早期干预，防止患者日后心血管疾病的发生，提高患者长期生存，而且值得注意的是这类患者所用药物可能在调节移植物抗宿主病（GVHD）中起作用，所以临床需要格外
转载请注明：http://www.0312buy.com/jbjc/21194.html
