赵善超教授慢性前列腺炎规范化诊断与治疗
前言
慢性前列腺炎是男科门诊中非常常见的，特别是在中青年男性朋友当中发病率比较高的疾病。它的病程比较长，疗效可能不是那么满意，如何对这部分患者更加合理的诊断治疗，那么就是摆在我们广大泌尿外科和男科从业面前的问题。所以慢性前列腺炎的的规范化诊断与治疗很重要，现在从以下几个方面和大家一块探讨。
1.定义
慢性前列腺炎不是单一的疾病，而是多种病因引发的骨盆区疼痛不适、排尿异常等表现的临床症候群
前列腺炎的定义上，实际上到目前还没有一个完全一致公认的定义，它存在一个争议。多数专家认为它不是一个单一的疾病，而是由多种病因引发的骨盆区域疼痛不适、排尿异常等表现的临床症候群。慢性前列腺炎它的发病率，国外报道大概有2.2%-16%，国内发病率大概有6%-8.4%。前列腺炎的病因，不同类型的前列腺炎病因可能是不同的。对于慢性心理性前列腺炎，因为是存在病原体的感染，所以病因比较明确，主要就是泌尿系抗感染的治疗。
2.分类
2.1传统四杯法将前列腺炎分成“急性细菌性前列腺炎”、“慢性细菌性”、“慢性非细菌性”和“前列腺痛”
对于III型前列腺炎，致病的原因是不太明确的，可能跟多种因素有关，可能跟免疫因素、尿动力学、内分泌及精神心理等因素有关，实际上是多种因素共同作用的结果。正因为病因不明确，治疗上采取对症治疗策略。前列腺炎的分类，不同阶段有几种分类方式，是的有基于四杯法的传统分类方式，有急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性、慢性非细菌性、前列腺痛。那么这样一个分类方式实际上，体现了过去对前列腺炎是一个感染性疾病的认识。
2.2美国国立卫生研究院将前列腺炎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，Ⅲ型叫慢性骨盆疼痛综合征
但随着对疾病的研究深入，对它的认识也产生了一些变化，到年，美国国立卫生研究院就提出了一个，新的分类方式，还是分成四型，那么Ⅰ型就相当于传统的急性细菌性前列腺炎，Ⅱ型相当慢性细菌性前列腺炎，Ⅲ型叫慢性骨盆疼痛综合征，又分为两型，一个是炎性，一个是非炎性。那么剩下把所有没有症状的分为Ⅳ型。这样的一个分析方式跟我们后续的一个治疗有一个更好的关系。那么如何分这四型，就要我们的尿液、前列腺液的一个检查结果，后面诊断中再详细跟大家说。
2.3前列腺炎的UPOINT分类系统是基于症状进行分型的一种分类方法
那么我们今天重点讨论的，慢性前列腺炎实际上就是指，Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎，后来到了年，美国有几位专家，又提出了一个新的分类方式叫UPOINT(s)分类方式，他们主要是把前列腺炎常见的症状，按一些特点进行了归类，分为几个大类。一个是：一个是泌尿系统的症状（U），一个是社会心理的症状（P），还包括一些器官特异的症状（O），感染症状（I）、神经系统（N）或全身症状、骨骼肌触痛症状（T）最开始是分为这六大类，那么再后来呢他认为性功能障碍（S）是跟前列腺炎有密切关系的，可能是前列腺炎分类系统中不可缺少的，所以又把它补充进来构成现在的UPOINT(S)系统，这个系统就把慢性前列腺炎症状进行了更好的梳理，与后面治疗的对应关系更加密切。目前我们对前列腺炎的分类，采用最多的还是美国NIH分类方式。
3.诊断
3.1疼痛和排尿是慢性前列腺炎最常见的两组临床症状表现，部分患者可伴有焦虑、抑郁和性功能障碍等症状
慢性前列腺炎的临床表现，是一个多样性的表现。但是它最常见的两种症状：一个是疼痛包括会阴部的，双侧腹股沟的也可能是双侧睾丸的，下腹部的等反复发作疼痛不适的症状，这是一组。第二组就是泌尿系统的症状，表现为尿急、尿频、尿不尽等。这两组症状是慢性前列腺炎，最常见的两组症状。除此之外还可能合并其他症状，包括对一些病史比较长的病人，可能会存在一些社会心理的症状：焦虑、抑郁等。那么有些患者可能有性功能障碍症状包括性功能障碍，早泄性欲减退还有其他症状。
3.2以直肠指诊为主的体征检查是区分前列腺炎和其他男科疾病的重要的鉴别诊断
那么体征我们可以通过直肠指诊来了解，包括前列腺的大小，前列腺的质地，盆底肌肉的一个紧张度，都是通过直肠指诊来了解的一个信息，当然对于我们男科医生，除了针对前列腺的直肠指诊之外，我们对于男性外生殖器的检查非常重要的，因为为我们提供基本诊断的比如说通过简单的会阴部的查体，可以了解患者有没有尿静脉曲张，有没有存在附睾的结节，有没有附睾炎的情况。因为尿静脉曲张也可以引起睾丸的疼痛，附睾炎也可能引起对前列腺炎相似的一些症状，那么通过这些基本的查体，我们会有一个基本的思路看看后续安排一个什么样的检查，来帮助我们完成这些鉴别诊断。
3.3慢性前列腺炎的诊断，从五个方面进行分析
3.3.1病史
询问患者疼痛，排尿以及性生活等相关病史
任何基本都要从问病来入手，问病查体是最基本也是最重要的方面。对于前列腺炎我们要了解相关病史。比如说患者主要是以疼痛为主要表现的，要了解他的疼痛的性质，部位，疼痛发病的时间一些特点以及有没有相关诱因。以排尿为主要表现的，同样要了解患者一些规律的情况，还要了解患者的诊疗经过，一些既往史包括性生活的情况都是需要了解的。在以往的讲课中也强调了慢性前列腺炎跟性功能障碍的密切关系，认为对于慢性前列腺炎的患者，同时要兼顾评估有没有性功能障碍在病史当中要体现这样的理念。
3.3.2查体
直肠指诊有检查前列腺体，获得前列腺炎液和疏导前列腺液三种功能
过查体提供一些基本的信息，帮助提供后续的鉴别诊断，对于直肠指诊，对于慢性前列腺炎的患者，直肠指诊实际上有几个方面的作用。第一个就是查体的功能，要了解前列腺的基本情况，包括盆底肌肉的基本情况，第二个通过直肠指诊还可以做前列腺的按摩，通过前列腺按摩来获取前列腺液，送去做检查包括前列腺液的常规检查和病原性检查，这个检查也是我们后续对患者前列腺炎分型的一个基本的依据。第三个，他还有个治疗作用，对一部分前列腺炎患者特别是男性年轻的未婚的，平时性生活非常的少，甚至完全没有，对于这样的患者，因为长期不过性生活，前列腺液得不到排泄，前列腺的腺管就容易堵塞，本身就容易引起加重前列腺的炎症，适当的前列腺液的排泄本身就有个疏通的作用，没有性生活，可以通过直肠指诊按摩，来促进前列腺液的排泄，从而达到治疗的作用。
3.3.3主观评价
NIH-CPSI评分是常用的评估慢性前列腺炎症状严重程度的量表，分数越高，症状越重
我们可以采用常用的量表或者评分表来进行量化我们讲主观评价，通过量化我们可以对患者的临床表现和症状有更好的评估，有利于更合理全面的诊断，最常用的评分表叫NIH-CPSI慢性前列腺症状评分表，这个也是目前对于慢性前列腺炎的评估过程中应用最广泛的一个量表。
那么这个量表他一共是包含九个问题，满分43分，涵盖了三个大的方面，第一个了解患者疼痛的情况，是专门围绕疼痛评估的。第二方面了解患者排尿异常的情况。第三方面，是来评估这些症状对患者生活质量的影响程度，分数越高，症状越重，病情就越严重。通过这个评分，有利于我们更合理全面的诊断。
3.3.4客观评价
尿常规，前列腺液常规和病原性检查是前列腺炎分型诊断和治疗策略的重要指标
客观评价主要就是安排患者去做一些检验和检查，最基本的是尿常规，另外是前列腺液的常规检查和病原性检查。如果患者的前列腺液的常规检查是异常的，表现为白细胞有明显的增高，有的时候还伴有软磷脂小体的明显下降，由于炎症破坏了正常的软磷脂小体百分比下降，有的时候还伴有pH的变化等。那么前列腺常规是异常的，对前列腺液的基本培养，培养出了阳性的细菌，要做一个药品试验，筛选对这个细菌最敏感的抗生素，对后续的治疗有更好的指导，属于这种情况，叫Ⅱ型前列腺炎，也叫慢性细菌性前列腺炎。那么如果前列腺常规是异常的，白细胞增高，软磷脂小体下降，但是细菌培养是阴性的，这叫ⅢA型前列腺炎。如果常规和病原学培养，都是阴性的就加ⅢB型前列腺炎。
3.3.5男性证候评价
男性证候评价包括性功能障碍和不育评价，是解决患者心理负担，提高生活质量的参考
最后一个方面，作为一个男科医生接诊前列腺炎患者的时候，不能忽视对他一些男科症候评价，比如说我们要同时评估患者的勃起功能状况，IIEF5量表。也可以通过一些量化的检查，像NPTR的检查，像AVSS检查，单位可同时开展阴茎海绵体B超等进行一个综合的分析。也要了解患者是否存在一个早泄的情况，对于育龄患者有生育要求的，还要安排做精液检查有没有精液的一些异常，那么对于患者认为需要评估心理状况，对于有焦虑抑郁表现的患者，可能还要在心里方面做进一步的评估对这几个男科症候，做合理的评价。
不同的分型后续的治疗也是不同的，具体的我们在后续的治疗当中给大家分享。
未完待续，下期“诊断篇”。
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