慢粒患者采用骨髓标本进行染色体核型分

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慢性髓系白血病(CML)，亦称慢粒，是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。年，Nowell和Hungerford在美国费城(Philadelphia,Ph)首次发现了2例有CML患者具有特征性的染色体异常，被称为Ph染色体。

Rowley利用显带技术分析证实了Ph染色体实质为t(9;22)(q34;q11)。这一重大发现揭示了CML患者的遗传学致病基础，细胞遗传学反应（Ph+细胞所占比例下降或消失）也成为了评估患者疗效的指标之一。

撰文

袁婷、江倩

世纪80年代，干扰素α（IFN-α）始用于CML患者，其可诱导患者获得细胞遗传学反应并且使这部分患者生存期显著延长，逐渐成为20世纪80-90年代慢粒患者不能接受移植的治疗首选。但采用IFN-α治疗获得细胞遗传学反应的比例有限，且多数不能遏制疾病进展，不良反应较多，大部分患者难以耐受，因而限制了其临床应用。随后，CML的分子学致病基础得到了阐明，即Ph染色体上BCR-ABL融合基因的形成，后者编码产生的BCR-ABL融合蛋白具有酪氨酸激酶活性，成为了酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗靶点。此后，经外周血检测BCR-ABL基因水平和经骨髓采用染色体显带技术分析细胞遗传学反应被公认为评估CML患者肿瘤负荷的两大指标。20世纪末后，以伊马替尼或二代TKI作为初发CML慢性期（CP）患者一线治疗，获得细胞遗传学反应的患者比例大大提升，约70%-80%的患者在治疗1年时即可获得完全细胞遗传学反应（CCyR），约90%的患者在长期治疗后可获得CCyR，显著改善了CML患者的总体预后。尽管采用外周血或骨髓标本经荧光原位杂交技术（FISH）进行染色体检查的简便而迅速得到认可，但因难以发现Ph染色体以外的数量和结构异常而有局限性。而采用骨髓标本经显带技术评估CML患者肿瘤负荷、判断细胞遗传学反应、染色体结构及数量异常，因其具有有创性而给患者带来痛苦或不适、在国外费用较高、检测分析技术对专业人员要求性高等原因而受到挑战。不少专家认为，对于已获得CCyR患者可采用外周血检测BCR-ABL替代，后者降低了骨髓染色体检查的监测频率、减轻患者的痛苦、减少患者的花费。因而，ELN推荐[1]中提到，初诊CML-CP患者对TKI治疗反应采用实时定量PCR和/或细胞遗传学检查在3、6、12个月时进行评估，当患者获得CCyR后，在有足够的分子学监测的保证下，可忽略细胞遗传学分析。NCCN指南[2]建议，初诊CML-CP患者对TKI治疗反应采用实时定量PCR每3个月进行1次监测直至获得主要分子学反应（MMR），后2年每3-6个月1次，对于已获得MMR患者，若BCR-ABL转录本水平增高1个log，应在1-3个月内重复；CML患者初诊时、未获得最佳疗效及丧失治疗反应时，则应采用骨髓经显带法评估染色体核型，但不建议采用外周血或骨髓经FISH监测治疗反应。最新的ELN推荐[3]强调，对于非典型易位或非典型BCR-ABL1转录本等无法通过实时定量PCR检测时、治疗失败以及疾病进展至加速期（AP）或急变期（BP）的患者，考虑采用骨髓标本经显带技术进行细胞遗传学检查，而FISH则推荐用于非典型转录本患者中。目前，国内外研究发现，约5%-10%的初诊CML-CP、30%的AP和60-80%的BP患者会出现Ph阳性克隆性染色体异常（CCA/Ph+）。CCA/Ph+通常提示CML患者治疗失败或疾病的进展。此外，约2-17%的CML患者在获得治疗反应后出现Ph阴性克隆性染色体异常（CCA/Ph-）。尽管绝大多数具有CCA/Ph-患者疾病稳定，甚至持久处于MMR和深层分子学反应状态，但极少数具有某些特殊类型CCA/Ph-患者则可能发生疾病转化，如骨髓增生异常综合征（MDS）和急性髓系白血病（AML）。然而，这些患者若不进行骨髓经显带技术评估染色体核型，根本无法发现这些染色体异常。2CCA/Ph+，即Ph染色体外的附加染色体异常。CCA/Ph+以"+Ph"、"+8"、"i(17q)"及"+19"最为常见，这些被称为"主要途径CCA/Ph+"。而另一些较为少见的CCA/Ph+类型，则被称为"次要途径CCA/Ph+"。通常认为，CCA/Ph+为患者遗传学不稳定、疾病的进展的标志。ELN推荐[1]中，诊断时存在CCA/Ph+被视为“警告”信号，而TKI治疗中出现CCA/Ph+应被定义为“治疗失败”，TKI治疗过程中出现"主要途径CCA/Ph+"应视为CML-CP患者进展至AP。近年，随着对CCA/Ph+研究的深入，发现“次要途径CCA/Ph+”中"3q26.2"、"-7/7q-"、"11q23”和复杂核型亦与患者预后不良相关。NCCN指南[2]中描述，CML患者在诊断时出现“主要途径CCA/Ph+”可能预示着疾病进展至AP或BP，预后不良。ELN推荐[3]中,强调将"+Ph"、"+8"、"i(17q)"、"+19"、"3q26.2"、"-7/7q-"、"11q23"和复杂核型定义为“高危CCA/Ph+”，具有这些特征患者即使原始细胞不高也预示着将进展至BP，生存期缩短，建议接受强化治疗（如异基因造血干细胞移植）。3CCA/Ph-，即在≥2个Ph阴性细胞中检出同一种异常核型。大部分出现CCA/Ph-的患者疾病稳定，极少部分患者会出现疾病转化为MDS和AML。目前认为，是否转化为Ph-MDS/AML与CCA/Ph-类型相关,"-7"或"7q-"可能预示着疾病转化为Ph-MDS/AML，预后不良。年，江倩教授团队[4]报道了例CML患者的份同期骨髓和外周血标本，将应用骨髓标本分析获得的细胞遗传学反应以未达部分细胞遗传学反应（PCyR)、PCyR和CCyR分组分别对应外周血分析获得的分子学反应BCR-ABLIS＞10%、≤10%-1%和≤1%三组，显示细胞遗传学和分子学反应具有显著的相关性（P＜0.01）和较高的一致性（86.2%）。然而，19份（1.8%）骨髓标本中检出CCA/Ph-，其中5份出现于外周血BCR-ABLIS≤10%-1%组，8份在BCR-ABLIS≤1%-0.1%组，4份在BCR-ABLIS≤0.1%组。提示，在BCR-ABL基因水平较低时，少数患者可检出CCA/Ph-。年，江倩教授团队[5]进一步分析了63例在TKI治疗中检出CCA/Ph-的Ph+CML患者，其中7例患者转化为Ph-MDS/AML。这些患者的外周血BCR-ABLIS中位数水平分别为0.11%和1.16%。Ph-疾病稳定组中，CCA/Ph-以"+8"最为多见，34例患者（60.7%）获得了MMR。而Ph-MDS/AML组患者血红蛋白（P=0.）和血小板计数（P=0.）更低，外周原始细胞比例（P0.）更高，CCA/Ph-以"-7"为多见，总体预后不良。提示，少部分患者在获得细胞遗传学反应后或BCR-ABL低水平下会出现CCA/Ph-，其中绝大部分CCA/Ph-患者病情稳定，极少数会出现Ph-MDS/AML转化，多伴有"-7"。因而，我们建议，当出现不明原因血细胞减少或CCA/Ph-为"-7"时，应重视外周血涂片、骨髓形态学和细胞遗传学检测。结语总之，CML患者在诊疗过程中，随着TKI治疗下获得CCyR比例的大大提升，外周血检测BCR-ABL水平因其方便性和准确性得到普及，成为CML疾病负荷监测的金指标，而采用骨髓标本进行细胞遗传学分析的地位受到极大挑战。当然，我们并不推荐所有患者均常规进行骨髓穿刺分析染色体核型，但当CML患者发生TKI治疗失败、丧失已获得的反应、出现不明原因血细胞减少或CCA/Ph-（特别是“-7”）为时，应及时采用骨髓血经显带技术评估染色体核型，以免延误病情。

参考文献

[1]BaccaraniM,DeiningerMW,RostiG,etal.EuropeanLeukemiaNetre

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