博医聊吴彤主任通过两例老年MDS白血
导语
随着人均寿命的提高，近年来老年血液肿瘤的发病率逐渐上升。这些患者由于年龄大，脏器储备功能差，且常伴有其它慢性疾病，因此对常规化疗耐受性降低，化疗剂量通常需要适当减量。此外，老年急性白血病或骨髓增生异常综合征(MDS)患者常伴有较多的染色体及基因异常,上述两个原因导致这类患者化疗效果差且治愈率极低。
随着生活水平的提高及医学的发展，人类的寿命显著延长，部分老年血液肿瘤患者脏器功能较好且没有严重的基础疾病，他们治疗意愿较强且追求治愈。目前，减低强度预处理的异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)已可使三分之二的55-70岁的白血病及MDS患者获得治愈，疗效明显优于化疗。那么对于老年患者allo-HSCT的难点是什么呢？移植中我们需要注意什么？现通过以下两个病例进行说明。
病例回顾患者一：女，65岁，诊断：MDS高危患者年9月出现心悸，查血常规：WBC10.44x/L,Hb97g/L，PLT42x/L，10月5日骨髓：原始细胞3%，流式：幼稚髓系细胞占4.48%，染色体正常，外院诊断“MDS”，为行移植于年10月14日入我院，复查骨髓：原始髓系细胞15%，诊断为MDS-RAEB2。
既往史：6年前因“腰椎间盘突出”手术，13年前行“子宫肌瘤切除术”，有“高血压”病史10年，服用降压药物。
入院后积极完善移植前供者与患者的查体，予支持治疗，未行化疗。年10月21日开始减低毒性预处理，采用DAC/Ara-C/BU/Flu/Me-CCNU/ATG预处理方案，其中BU为3天（总量为9.6mg/kg）,儿子为供者（HLA6/10相合，血型A+供O+），于年11月4日行亲缘半相合造血干细胞移植。+19天白细胞植活，+12天血小板植活。
移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD及感染；因供者和患者血型不同，目前血型尚未转为供者型；曾出现一过性药物性肾损伤，减停药物后肾功能恢复正常；血红蛋白较低时曾出现室性早搏，输注红细胞后缓解。目前生活质量好。
患者二：女，67岁，诊断：治疗相关AML患者年发现白细胞减少，血红蛋白及血小板正常，间断予G-CSF及地榆升白片治疗，无改善。年2月17日因发热、咳嗽在当地住院，查血常规全血细胞减少，WBC0.73x/L,Neu0.11x/L,Hb76g/L，PLT76x/L，骨髓：急性髓性白血病（AML），染色体：47，XX，+8/46，XX。肺CT：肺部感染。抗感染治疗后体温基本正常，未行化疗。
年2月25医院治疗，骨髓：原、幼单核细胞占46%；流式：AML；融合基因：（-）；基因突变：DNMT3A,ASXL1,IDH2。肺CT：双肺散在少许炎症，B超：右侧附件区畸胎瘤可能性大，约6.7cmx5.6cm。2月28日开始D-CAG方案化疗，3月22日出现高热、咳嗽，予美罗培南、万古霉素、伏立康唑治疗无好转，于4月1日转入我院治疗，经抗细菌及真菌治疗后体温基本正常，肺部感染明显好转。复查骨髓：原始髓系细胞占8.5%。
既往史：“风湿性关节炎”40年，曾用长效青霉素治疗。年“右侧乳腺癌”，手术切除并化疗6疗程。年“抑郁症”，予三种药物治疗后好转停药。半年前“脑血栓”，治疗后恢复，无后遗症。15年前因“鼻窦炎”行右侧鼻窦手术。
年4月29日开始非清髓预处理，方案为TBI/Ara-C/FLU/Me-CCNU/ATG，TBI（分次全身放疗cGy），5月7日行妹妹为供者（HLA10/10相合，血型B+供O+）的allo-HSCT。+14天白细胞植活，＋13天血小板植活。
移植后整体过程顺利，原发病为持续完全缓解状态，残留多次检查均为0，嵌合率为完全供者型。无明显GVHD，移植后早期右下肢皮肤感染，经抗感染治疗后痊愈。移植后半年停用免疫抑制剂，生活质量好。
病例点评1、老年患者移植的难点主要是什么？老年患者移植的主要难点在于，大多数有其它慢性病，且脏器储备功能差，在移植预处理及移植后合并症的打击下容易导致脏器功能衰竭。目前的观点是55-70岁的患者接受allo-HSCT需要采用减低强度的预处理方案，以提高移植的安全性并最终增加移植的长期生存率。预处理的目的主要是：1、抑制患者的免疫功能，使供者的细胞容易植入；2、清除肿瘤细胞，减少移植后的复发率。一旦供者细胞顺利植入，供者淋巴细胞有持久的移植物抗白血病作用（GVL），会进一步降低复发风险。
老年allo-HSCT成功的关键因素：1、移植前身体状况的评估，常采用HCT-CI（移植前合并症指数）评分来预估移植的风险；2、恰当的预处理方案，需要根据疾病类型、疾病状态、既往治疗、HCT-CI来设计兼顾疗效与安全性的个体化方案；3、移植后的精心维护：力求平稳，注意用药的安全性，密切
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