从病因到治疗,揭开骨髓增生异常综合征真面

骨髓增生异常综合征(MDS)目前认为是一类恶性造血克隆逐渐扩增导致正常造血衰竭的髓系肿瘤性疾病，主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生但形态异常、不能发育成熟(病态造血)，具有转化为急性髓性白血病（AML）的高风险。

分布及症状

MDS起病多隐袭，以男性中老年多见，约70%病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。临床表现多样化，缺乏特殊表现，常以贫血、出血和感染就诊，部分病人可无症状，在体检过程中被发现。部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而被易忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。

诊断流程

根据我国的MDS诊治专家共识，建议诊断流程如下表1：

表1MDS的诊断流程

注：

VitB12：维生素B12，FA：叶酸，Epo：促红细胞生成素，PAS：过碘雪夫酸染色，POX：过氧化酶，FISH：荧光原位杂交，PDGFR：血小板衍生生长因子受体，HIV：人类免疫缺陷病毒，PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿症，LGL：大颗粒淋巴细胞白血病

对于高度怀疑MDS的患者，询问病史时应重视以下几点：

①由于实体肿瘤患者的生存已有显著提高，远期并发症的治疗相关性MDS/AML愈发多见，治疗药物及其累计量、放射治疗的累计量和剂量率等，都应有详尽的记录；

②如果患者此前有血制品输注史，则应记录输血的频率和累计总量；

③如果患者长期有血常规检查，其中红细胞平均体积（MCV）是一个非常有助于MDS诊断的指标，MDS患者MCV有一个不断增大的变化过程，此过程伴随着HGB的逐渐下降。

诊断标准

目前MDS诊断没有简单的所谓“金标准”，仍是采用多指标、综合性和动态的指标。建议参照维也纳标准（表2）。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。辅助标准用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者。

表2MDS的诊断标准

诊断骨髓原始细胞5%的MDS患者，需除外那些可有血细胞计数减少且伴有血细胞发育异常的其他血液和非血液系统疾病，以下几种疾病尤应引起注意：

①大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL），T-LGLL可合并纯红细胞再生障碍（PRCA）、中性粒细胞减少甚至血小板减少，与MDS中的难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）应进行鉴别诊断，通过外周血淋巴细胞免疫表型分析（包括TCRVβ分析）及TCR基因重排不难做出鉴别；

②HIV感染，特别是艾滋病晚期，可有血细胞减少和发育异常的形态学改变，HIV病毒检测和外周血T细胞亚群分析有助于HIV感染和艾滋病的诊断；

③先天性红系发育异常性贫血（CDA），对儿童和青少年MDS的鉴别诊断更为重要。

临床分型

与年世界卫生组织（WHO）分类相比，年WHO中明显强调了分子遗传学在髓系肿瘤诊断分型中的作用，MDS的诊断分型变化如表3。

表3WHOMDS诊断分型对比

表4WHOMDS分型特点

注1：

PB：外周血（peripheralblood）；BM：骨髓（bonemarrow）；RS：环状铁粒幼红细胞（ringsideroblasts）；MDS-SLD：MDS伴单系病态造血（singlelineagedysplasia）；MDS-MLD：MDS伴多系病态造血（multilineagedysplasia）；MDS-EB：MDS伴原始细胞增多（excessblasts）；MDS-U：MSD未分型（unclassifiable）；RCC：儿童难治性血细胞减少症（refractorycytopeniaofchildhood）。

注2：

外周血细胞减少定义为Hbg/L，PLT×/L，中性粒细胞计数1.8×/L；少数情况下，MDS可以是高于上述数值的轻度贫血或血小板减少。外周血单核细胞必须1.0×/L。

若存在SF3B1突变。

两次以上的外周血涂片检查见1%原始细胞。

环状铁粒幼红细胞≧15%且有显著红系病态造血者应归于MDS-RS-SLD。

治疗

MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。应根据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。转癌风险较低的患者最初可能不需要治疗，但应严密监测血细胞计数。治疗的目的在于恢复血细胞正常类型和计数，同时控制症状。

治疗包括：

●支持疗法：包括输血、祛铁治疗、造血生长因子和抗生素。

●免疫调节治疗：常用的免疫调节药物包括沙利度胺（thalidomide）和来那度胺（lenalidomide）等。

●去甲基化药物：常用的去甲基化药物包括5-阿扎-2-脱氧胞苷（decitabine，地西他滨）和5-阿扎胞苷（azacitidine）。

●化疗：相对高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是其治疗方式之一。

●骨髓移植：Allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。allo-HSCT的适应证：①年龄65岁、相对高危组MDS患者；②年龄65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效的中低危患者。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞5%，在等待移植的过程中可应用化疗或联合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽误移植的进行。

●促造血治疗：《骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（年版）》中指出：“雄激素对部分有贫血表现的MDS患者有促进红系造血作用，是MDS治疗的常用辅助治疗药物，包括司坦唑醇、达那唑和十一酸睾丸酮。

司坦唑醇片为雄激素改造后产物，具有促EPO生产及提高红细胞对EPO敏感性的作用，同时临床应用中发现其具有一定免疫调节作用。

参考文献：

1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinOncology:MyelodysplasticSyndromes（Version1.）

2.中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（年版）[J].中华血液学杂志,,40(2):89-97.

3.TherevisiontotheWorldHealthOrganizationclassificationofmyeloidneoplasmsandacuteleukemia.Blood.

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