如实告知原则实务系列2判断标准以ldq

关于投保人如实告知义务，采主观主义立法模式，这是理论界与实务界的共识。而判定其主观主义的核心是其投保人告知义务范围以“明知”内容为准。

什么是明知？从保险实践来看，在投保人是否明知争议最为集中的人身保险中，对于投保人是否明知，审判实践已经形成依据被保险人相关病历本、住院记录等材料进行综合判断的经验。

案例1：

年8月8日，李某作为投保人为其母亲王某向保险公司投保人身保险，被保险人及受益人为王某。投保人提交的投保书设计有“健康告知”一栏，保险公司在该栏目内对于被保险人的健康状况以书面形式提出询问，并且预设了“是”与“否”的备选答案供投保人勾选。询问事项的第5条为“您目前或医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗”；询问事项的第6条为“您过去3年内是否有下列检查项目的异常结果？例如：血常规……”。针对上述询问事项，投保书载明的勾选答案均为“否”。保险公司使用的核保规范性文件为“瑞士再保险手册”，依据该文件的记载，年龄小于65周岁被保险人患有“骨髓异常综合征”的，保险公司拒保。保险公司收到李某的投保要求后，同意承保并签发了保险单。

李某交纳保险费所对应的保险期间至年8月9日。年9月9日至年10月12医院住院接受治疗，被诊断为“骨髓增生异常综合征-RA”。王某该次住院病历的“主诉”栏目记载：诊断骨髓异常综合征4年，乏力1月。该次住院病历的“病史”栏记载：患者4年前（）无诱因出现头晕、乏力，胸憋，活动后明显……我院门诊查血常规提示贫血（具体不详）。年7医院骨髓穿刺：增生尚可，粒系原粒比例升高，中性杆状合比例降低，部分粒细胞可见明显巨变，胞浆颗粒减少或缺如，或呈“黄沙土”样颗粒。红系中晚幼红细胞比例增高，个别可见轻度巨变，红细胞脑体较大，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，巨核细胞及血小板不少。提示：MDS-RA。予服用司坦唑醇。患者贫血较前好转。约半年，患者自行停药。医院服用中药治疗。期间曾复查骨髓穿刺（结果不详）。记载“主诉”、“病史”栏目的住院病历页下方，签写有“王某”的字样，并手书日期“年9月10日9时”。

保险事故发生后，李某向保险公司申请理赔。保险公司作出了《人身保险理赔批单》，该批单载明以下主要内容：被保险人王某在投保前具有影响保险公司承保决定的健康状况，而投保人李某未如实告知，严重影响保险公司的承保决定。因此，保险公司决定解除这两份保险合同，不给付保险金、不退还保险费。

一审法院认定：本案的争议焦点为，保险公司解除保险合同、拒绝给付保险金的理由是否正当？王某于年9月9日至年10月12医院住院接受治疗，其病历所载明的内容足以证明王某在李某为其投保之前的年7月，医院接受骨髓穿刺并且被提示患“诊断骨髓异常综合征”。上述病历由专业医疗机构记载，载明的时间、检验项目、检验方法、提示诊断结论、治疗用药等项内容清晰准确，绝无记录医师主观臆断之可能，应当是医师抄录原始病历的结果。另，该病历由王某本人亲笔签字，具有强大的证明力，且其证明作用不因李某、王某的否认而被削弱。

按照保险公司的核保规范，年龄小于65周岁的被保险人（符合王某之年龄）患有骨髓异常综合征的，保险公司将拒绝承保。因此，李某故意未履行如实告知义务的行为，足以影响保险公司判断是否决定承保，符合年《保险法》第16条第2款有关保险公司解除保险合同的规定，据此该院判定保险公司解除合同的行为具有法律依据。

为了防止保险人随意以投保人违反告知义务为借口逃避责任，实务中并不是所有相关病历本、住院记录等材料都可以得出投保人明知相关疾病的结论，有些病历虽记载被保险人所患疾病，但其可能仅是推测，或者所记载疾病非常模糊，甚至与其他相关证据材料所记载内容相矛盾，此时不能仅以该病历认为被保险人患有相关疾病。因此，具体案件审理中，应当综合考量所有相关证据，结合案件具体情况，准确认定投保人是否明知。（未完待续）

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