医年鉴middot前列

医年鉴·——前列腺癌

时光如梭，不知不觉中21世纪的第二个十年即将终结。热热闹闹的包含黑洞、AI换脸、七十年、5G、垃圾分类、、环境保护、弹劾等或褒或贬的关键词；

罕见病、免疫治疗、电子烟、医保谈判、造假、鼠疫、埃博拉疫苗、高空导尿、心源性猝死......医学界的同样有悲有喜，精彩纷呈。辞旧迎新之际。CCMTV临床频道携手肿瘤、血液、心血管等领域专家书写“医年鉴·”。

晚期前列腺癌药物进展颇多，其中最具代表性的ASCO重磅研究ENZAMET怎样改变临床实践？TOPARP-B研究结果出炉，Olaparib出现是否预示前列腺癌针对分子亚型的特异性治疗会应用于临床？Sipuleucel-T是FDA第一个批准的用于实体肿瘤的免疫治疗用药，但目前仍然没有免疫检查点抑制剂用于前列腺癌治疗，什么原因限制了免疫治疗在PCa中的应用？mpMRI在PCa诊疗中应用越发广泛，在主动监测中扮演什么角色？

CCMTV临床频道特邀首都医科医院泌尿外科王伟医生，关于前列腺癌诊疗的方方面面，且听他一一道来！

王伟主任做客《医年鉴·》

ENZAMET研究-mHSPC诊疗

年是前列腺癌（PCa）药物治疗的大年，随着阿帕他胺和恩杂鲁胺在年底陆续上市，给晚期患者带来新的希望。今年5月的ASCO，ENZAMET研究以BreakingNews惊艳亮相，针对转移性激素敏感前列腺癌（mHSPC），研究组为恩杂鲁胺，阳性对照组为比卡鲁胺，这种设计在既往的前列腺癌药物治疗中前所未有。另一个特点是在两组中允许患者同时接受化疗，整个研究45%的患者在两组中都接受了多西他赛为主的化疗。研究结果揭示新型的内分泌治疗，恩杂鲁胺基础上加多西他赛化疗，治疗组总生存比阳性对照组延长3年以上。提示在激素敏感阶段针对CRPC患者，恩杂鲁胺这一类新型内分泌治疗药物加传统的多西他赛化疗可显著改善患者生存。为什么这么设计？本研究PI是澳大利亚的肿瘤内科医生Prof.Sweeney，CHAARTED研究中，很多肿瘤内科医生意识到，化疗可以显著延长生存一年以上。后来有阿比特龙的ATTITUDE研究，针对激素敏感阶段的高危或低危患者，生存可延长一年半以上。学术界都在探索能不能联用新型内分泌治疗加多西他赛化疗改善结果，结果非常振奋人心。未来将会写入指南，深远影响临床实践。

“冷肿瘤”免疫治疗为何遇冷

Sipuleucel-T是FDA第一个批准的用于实体肿瘤免疫治疗用药，但此后PCa治疗在很热门的PD-1/L1免疫调控剂方面一直未有大的突破，为何？第一，PCa是免疫学“冷肿瘤”，免疫源性低，远远低于膀胱癌和肾癌；第二，前列腺癌周围环绕的CD8+T细胞相对较少，证明其免疫耐受性相对较强，正常杀伤T细胞寻找不到这种肿瘤细胞；第三，使用checkpointinhibitor需检测PD-1/L1受体表达情况，PCa总体有10%-50%细胞有PD-L1表达，差异性之大远高于膀胱癌和肾癌，充分表明PCa的临床异质性。综上导致已知的临床研究中，无论是PD-L1单用的抑制剂还是CTLA-4抑制剂，及2种以上免疫调控剂联合使用以及免疫联合化疗的临床研究，目前所知都是失败的结果。若在ClinicalTrials网站检索，有80多项免疫相关临床试验，大部分都是失败的，小部分仍在进行，还有一部分研究把从首要研究终点从OS、PFS更改为免疫调控细胞CD4、CD8调控比例的变化。未来，免疫治疗仍是非常值得探索的领域，虽然目前没有突破性进展。

TOPARP-B研究—奥拉帕利临床应用

奥拉帕利用于晚期PCa治疗，也是最近三年来治疗的热点之一，今年发布的TOPARP-B研究结果很振奋人心。如果在这一类患者基因检测中发现BRCA1/2等特定修复基因缺陷，治疗疗效可得到显著提升。若不做这一类检测，一般修复基因缺陷代表性的有20~30种之多，患者对这一类药物的反应率只有20%-30%，若患者检测出BRCA1/2突变，治疗反应率可从30%激增至80%，对于这一类患者，临床强烈推荐使用奥拉帕利。研究还表明，如果存在PALB2突变、ATM基因突变，疗效也会显著上升，但相比BRCA1/2，疗效相对较差。明年奥拉帕利也将列入国家医保，费用也从每月3万降至1万。可以预见临床病人一线使用新型内分泌治疗或者多西他赛化疗疗效欠佳，在做二线选择时，可推荐患者做基因检测。若发现基因修复缺陷，若为BRCA1/2突变，首选奥拉帕利。有基因修复缺陷的基因也可选择铂类化疗，但临床有效性只有50%-60%。

mpMRI在主动监测中的角色

多参数核磁（mpMRI）在前列腺癌诊疗中越来越受重视，在结束不久的美国放射学会年会上，刚刚发布PIRADS评分0-，与之前版本相比最大优点是明确了做mpMRI与PCa危险度评分时对机器和患者的基本要求。要求至少3T机器，患者预先清洁直肠，少饮水，检查前排空尿液，至少2天以上禁欲，保持精囊的饱满状态，才能更合理更准确的评分。除了用于早期PCa监测，今年ASCO发布的研究也提示，对接受主动监测的低危的、身体状况差、无法耐受手术、放疗等治疗的患者，可在随访过程中通过mpMRI检测来尽量避免穿刺活检。通过3个月、6个月复查mpMRI来观察PIRADS评分的变化，若评分依旧是相对低评分，哪怕是3分，患者仍然有继续等待观察的机会。若随访观察中，出现4分及以上评分，意味着前列腺癌恶性度进一步提升，这时需进一步介入可治愈性的治疗，这对很多接受主动监测的患者是很好的福音。

王伟，首都医科医院泌尿外科教授

先医院泌尿外科及比利时鲁汶大学泌尿外科工作，师从国际著名泌尿外科大师vanPoppel教授。擅长泌尿系肿瘤微创及综合治疗。担任多项多中心RCT研究PI。曾荣获欧洲泌尿外科协会青年学者奖及北京市优秀人才奖。现任中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜分会秘书长，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员，中华医学会泌尿外科学分会基础研究学组委员，英国皇家医学会会员，《中华医学杂志(英文版)》等多本专业期刊编委。

·END·

转载请注明：http://www.0312buy.com/jbby/19042.html